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Atto Camera

Risoluzione in commissione 7-00391presentato daCARNEVALI Elenatesto diGiovedì 12 dicembre 2019, seduta n. 277

   La XII Commissione,

   premesso che:

    la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, nota anche con l'acronimo Osas (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) è una patologia determinata da una ostruzione, completa (apnea) o parziale (ipopnea), delle vie aeree superiori che si manifesta durante il sonno. Ad ogni apnea (interruzione della respirazione della durata di almeno 10 secondi) si possono associare una riduzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, variazioni della frequenza cardiaca;

    esistono diversi «livelli» della patologia, si parla di apnea quando una persona smette di respirare per 10 secondi o più, ma per meno di 3 minuti; di ipopnea quando vi è una riduzione parziale del flusso respiratorio e di Rera (Respiratory Effort Related Arousal) quando, invece, vi è una limitazione del flusso aereo con progressivo incremento dello sforzo respiratorio, seguito da un rapido sblocco e ricadute visibili a livello dell'elettroencefalogramma (arousal);

    più specificatamente, si ha la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno quando si verifica un numero di apnee o di eventi respiratori ostruttivi incompleti (ipopnee/Rera) uguale o superiori a 5 episodi per ora di sonno con evidenza di sforzo respiratorio durante l'ostruzione e presenza di altri sintomi come la sonnolenza diurna, oppure quando si verifica almeno un numero di eventi uguale o superiore a 15 con evidenza di sforzi respiratori;

    una malattia che, secondo recenti stime, riguarda oltre 12 milioni di italiani fra i 40 e gli 85 anni, pari a circa il 50 per cento degli uomini e il 23 per cento delle donne, ma solo circa il 20 per cento ne è consapevole. Un disturbo quindi sottovalutato nonostante provochi ogni anno almeno 12.300 incidenti stradali e 250 morti;

    la diminuzione del tono muscolare che si manifesta durante il sonno è un fattore che favorisce, particolarmente nei soggetti predisposti, la riduzione del calibro delle vie aeree superiori (soprattutto l'ipofaringe, vale a dire la parte inferiore della faringe che si continua con l'esofago). L'ipertrofia delle adenoidi e delle tonsille e l'obesità sono i due principali fattori di rischio per Osas. Altre condizioni che determinano una riduzione del calibro delle alte vie aeree o che inducono il rilassamento e il collasso delle alte vie e si associano frequentemente ad Osas sono le malformazioni cranio-facciali e le patologie neuromuscolari;

    di solito, l'Osas è associata a malattie quali l'ipertensione arteriosa, l'infarto, l'ictus, lo scompenso cardiaco, l'aritmie cardiache in particolare la fibrillazione atriale, al diabete mellito, all'insufficienza renale, alla broncopneumopatia cronica ostruttiva, all'asma bronchiale, all'insufficienza respiratoria, alla sindrome depressiva, al cancro, riconosciute come le principali cause di morte;

    l'Osas è largamente sottodiagnosticata, tanto da stimare che non sia individuata nel 93 per cento delle donne e nell'82 per cento degli uomini con sindrome moderata-grave;

    questo è legato al fatto che l'eccessiva sonnolenza diurna, sintomo principale della Osas, è condizione che molte persone hanno difficoltà a percepire o comunque a quantificare, spesso perché la confondono con la stanchezza;

    l'indagine clinica dovrebbe focalizzarsi sui disturbi della respirazione, la qualità del sonno, lo stato funzionale del paziente al mattino e durante il giorno e sui fattori di rischio questo perché il russamento e la sonnolenza eccessiva durante il giorno sono i sintomi riferiti più frequentemente;

    il russamento è un sintomo diffuso nella popolazione generale: il 35-45 per cento degli uomini e il 15-28 per cento delle donne ne sono affetti. Come tale è poco predittivo, ma diventa più specifico se sono presenti anche pause respiratorie con sensazioni di soffocamento, mentre la sonnolenza eccessiva è il sintomo diurno più frequente ed è dovuto ad un peggioramento della qualità del sonno;

    l'Osas in età pediatrica oscilla tra il 2 e il 3 per cento e il suo sintomo principale è rappresentato dal russamento notturno abituale, che si manifesta cioè per più di tre notti alla settimana, corredato da segni e sintomi maggiori, sia notturni che diurni quali la respirazione orale persistente, le difficoltà all'addormentamento nonché l'assunzione di posizioni atipiche durante il sonno allo scopo di ridurre l'ostruzione percepita a livello delle vie aeree superiori. Durante le ore diurne i piccoli pazienti affetti da Osas sono spesso iperattivi, irritabili; possono presentare disturbi neurocomportamentali in grado di influire negativamente sul rendimento scolastico e sulle capacità relazionali;

    la patologia è associata a ritardo di crescita, ipertensione, disturbi cardiaci e a uno stato di infiammazione cronica sistemica, verosimilmente dipendente da uno stato di stress ossidativo secondario agli eventi notturni intermittenti di ipossia e riossigenazione;

    il ritardo di crescita è molto frequente e la causa non è ancora stata del tutto dimostrata: si ipotizzano una difficoltà di alimentazione secondaria all'ipertrofia adenotonsillare, un aumento dell'attività metabolica per lo sforzo respiratorio durante il sonno, e infine un'alterazione della regolazione ormonale con riduzione della secrezione notturna dell'ormone della crescita e del fattore di crescita insulino-simile;

    la prevalenza di eccessiva sonnolenza diurna nella popolazione pediatrica con Osas varia dal 13 per cento al 20 per cento ed è spesso condizionata dall'obesità, anche se può essere mascherata dall'agitazione diurna con iperattività e disattenzione, sintomi che mimano una sindrome da Adhd, presente in comorbidità in circa il 30 per cento dei bambini affetti da Osas severa;

    numerosi sono gli studi che hanno riportato nei bambini con Osas un aumento della pressione arteriosa, ipertensione polmonare con cuore polmonare, ipertrofia del ventricolo sinistro con conseguente disfunzione ventricolare, aritmie, aterosclerosi, malattia coronarica precoce, in associazione a un aumento della risposta rapida all'insulina, dislipidemia, e disfunzione endoteliale, con aumento del rischio cardiovascolare;

    infine, nel bambino come nell'adulto, l'obesità gioca un ruolo importante nel favorire l'apnea ostruttiva, per un meccanismo di compressione ab estrinseco sulle vie aeree superiori condizionato dall'infiltrazione adiposa dei tessuti parafaringei;

    la Sindrome dell'Apnea ostruttiva nel sonno (Osas) rappresenta un problema sanitario, sociale ed economico con una prevalenza che in alcune fasce d'età è superiore al 20 per cento sia per il sesso maschile che per quello femminile. Le ripercussioni della mancata diagnosi e del mancato trattamento di questa sindrome determinano sul piano sanitario e sociale: un diretto aumento della morbilità e della mortalità della popolazione affetta; un aumento dei costi sanitari dovuti sia al trattamento delle comorbilità cardiovascolari e metaboliche, sia all'elevato rischio di complicanze perioperatorie cui i soggetti Osas sono esposti; una perdita di produttività imputabile ad un aumento delle giornate di assenza dal lavoro e ad una ridotta performance lavorativa; un maggior rischio di incidenti stradali ed infortuni sul lavoro;

    l'Osas è, oggi, riconosciuta come una delle cause più frequenti di eccessiva sonnolenza diurna (Excessive Daytime Sleepiness – Eds), e come tale individuata quale fattore o cofattore determinante o favorente in un rilevante numero di incidenti stradali e lavorativi e, se non diagnosticata precocemente e trattata, l'Osas, come per altre patologie croniche, è caratterizzata dall'aggravarsi del quadro clinico;

    l'Osas è una malattia di interesse multidisciplinare che necessita di azioni diagnostiche e terapeutiche coordinate tra diversi specialisti allo scopo di garantire un intervento ottimale e completo per le persone di tutte le età. Nonostante i miglioramenti degli ultimi anni, è ancora grande la distanza tra i bisogni di assistenza sanitaria della popolazione e l'offerta diagnostica e terapeutica necessaria per soddisfarli completamente;

    per promuovere la qualità dell'assistenza, la sicurezza delle cure, l'uso appropriato delle risorse ed una adeguata presa in carico della persona malata, è necessario costruire un sistema basato da un lato sull'integrazione tra i servizi ospedalieri e dall'altro sull'integrazione della rete ospedaliera con la rete dei servizi territoriali;

    l'obiettivo finale, infatti, deve essere quello di rendere più specifica la missione assistenziale affidata agli ospedali in modo da consentire a tutte le componenti di svolgere il proprio specifico e definito ruolo di «presa in carico», garantendo, in ultima analisi, la qualità degli interventi e una maggiore specificità rispetto ai contesti sociali in cui sono radicati;

    il corso di laurea in medicina e chirurgia non prevede crediti formativi obbligatori dedicati all'Osas;

    in data 3 febbraio 2016 il Ministero della salute ha emanato il decreto concernente «Indirizzi medico-legali da osservare per l'accertamento dell'idoneità alla guida dei soggetti affetti da disturbi del sonno da apnee ostruttive notturne, o sospettati di essere affetti da tale malattia» recependo così anche la direttiva 2014/85/UE della Commissione del 1° luglio 2014, concernente la patente di guida, che indica che «La patente di guida può essere rilasciata ai richiedenti o conducenti con sindrome da apnea ostruttiva notturna moderata o grave che dimostrano un adeguato controllo della propria condizione, il rispetto delle cure adeguate e il miglioramento della sonnolenza, se del caso, confermato dal parere di un medico autorizzato»;

    successivamente, il 12 maggio 2016, è stato approvato in conferenza Stato-regioni, il documento «La Sindrome delle Apnee Ostruttive nel sonno (OSAS)», tenendo presenti le linee guida e le raccomandazioni nazionali e internazionali ad oggi disponibili, nonché le competenze delle regioni in materia di organizzazione dei servizi, la diversità e variabilità degli assetti regionali;

    l'obiettivo del documento, diviso al suo interno tra età adulta e età pediatrica, è stato quello di proporre una strategia organizzativa sostenibile, finalizzata all'individuazione di casi di Osas misconosciuti nella popolazione attraverso fasi di interventi differenziate per assicurare una soddisfacente risposta ai bisogni di prevenzione ed assistenza delle persone affette da Osas;

    nel 2018 l'Automobile Club d'Italia (Aci) e la Fondazione italiana salute ambiente e respiro (Fisar), hanno promosso la campagna informativa «Dormi meglio, guida sveglio» con l'obiettivo di accrescere la conoscenza e la consapevolezza della malattia e sensibilizzare sui rischi per la sicurezza stradale provocati dalla Osas, ma anche di garantire una più efficace applicazione del decreto ministeriale, in vigore dal 2016, ma spesso disatteso, che vieta il rilascio e il rinnovo della patente a chi soffre di Osas moderata o grave associata a eccessiva sonnolenza, se non adeguatamente curato;

    in data 25 luglio 2019 è stato adottato con l'Accordo Stato-regioni il Documento strategico di indirizzo per la gestione integrata dell'insufficienza respiratoria, redatto da un Gruppo di lavoro di Gard-Italia, l'Alleanza nazionale volontaria che comprende istituzioni, società scientifiche ed associazioni di pazienti che lavorano per il comune obiettivo di sviluppare una strategia di prevenzione e di assistenza alle malattie respiratorie, costituita in coerenza con la Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (Gard) internazionale, creata nel 2004 dall'Organizzazione mondiale della sanità;

    il documento definisce una proposta di percorso clinico assistenziale di presa in carico del paziente con insufficienza respiratoria cronica – Irc, secondo la logica di un modello di gestione multi-professionale e multidisciplinare integrata ospedale-territorio con l'obiettivo generale di ottimizzare i percorsi diagnostici e terapeutici, per mettere il paziente e non il sistema al centro dell'organizzazione assistenziale attraverso la realizzazione di un modello che garantisca interventi efficaci e tempestivi di prevenzione primaria, secondaria e terziaria: attui gli interventi secondo i principi della medicina basata sulle evidenze; assicuri la possibilità di misurare sia la qualità delle cure che il miglioramento degli esiti; assicuri la possibilità di attivare gradualmente un modello di assistenza su tutto il territorio nazionale, tenendo conto delle diverse realtà territoriali, ma garantendo comunque uniformità negli interventi;

    il Servizio sanitario nazionale prevede, al momento, solo trattamenti attraverso dispositivi ventilatori, escludendo i presidi terapeutici di tipo odontoiatrico e, gli stessi dispositivi ventilatori, sono concessi solo ai pazienti con numero superiore di apnee a 30 AHI per ora, mentre le Linee guida del Ministero della salute del 23 gennaio 2014 prevedevano il trattamento delle forme lievi e moderate proprio tramite i presidi odontoiatrici;

    inoltre, per poter accedere agli ausili protesici in comodato d'uso, i pazienti che si vedono riconosciuto tale diritto (solo il 10 per cento) devono necessariamente adempiere alla richiesta di invalidità civile che deve essere riconosciuta nella misura minima uguale o superiore al 34 per cento,

impegna il Governo:

   1) ad adottare, per quanto di competenza, iniziative volte a far sì che in tutte le regioni sia data attuazione, entro il minor tempo possibile, all'intesa Stato-regioni del 12 maggio 2016 in materia di Osas al fine di poter avere su tutto il territorio nazionale percorsi diagnostici assistenziali e una presa in carico della persona malata secondo modelli uniformi facilitando così la diagnosi e la cura;

   2) ad adottare ogni iniziativa utile affinché l'Osas sia inserita nell'elenco delle patologie croniche e invalidanti esenti dalla partecipazione al costo delle prestazioni di cui all'allegato 8 del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri sui nuovi Livelli essenziali di assistenza del 12 gennaio 2017;

   3) ad assumere iniziative di competenza al fine di assicurare che nelle facoltà di medicina e chirurgia sia garantita a tutti gli studenti un'adeguata formazione sulle patologie relative ai disturbi del sonno al fine di fornire la competenza clinica necessaria per una corretta gestione diagnostica e terapeutica del paziente;

   4) a promuovere sia una campagna informativa per la prevenzione ed il trattamento dei disturbi del sonno, con particolare riferimento alla sindrome dell'apnea ostruttiva del sonno (Osas) sia screening nazionali nei confronti di quelle categorie di soggetti che possono essere più facilmente colpite da tale patologia;

   5) a predisporre tutte le iniziative necessarie a rimuovere le eventuali criticità che causano una non corretta e piena applicazione del decreto del Ministero della salute del 3 febbraio 2016 recante «Indirizzi medico-legali da osservare per l'accertamento dell'idoneità alla guida dei soggetti affetti da disturbi del sonno da apnee ostruttive notturne, o sospettati di essere affetti da tale malattia».
(7-00391) «Carnevali, Siani, Rizzo Nervo, Schirò, Pini».